Повреждения толстой кишки. Травмы кишечника Разрыв толстой кишки последствия

Повреждения толстой кишки могут быть следствием тупой и острой травмы, а также воздействия химически активных веществ. Разрыв прямой и ободочной кишки может возникнуть от внезапного повышения внутрикишечного давления, при промывании кишечника, клизме, неосторожном использовании технических средств и т. п. Наиболее часто ранения толстой кишки наблюдаются в военное время. В основном, это огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), а также травмы, полученные при сдавливании брюшной полости, при падениях с высоты или сильных ударах под воздействием взрывной волны.

В мирное время повреждения толстой кишки происходят чаще всего в результате тупой травмы при автомобильных авариях, некоторых медицинских манипуляциях (клизма, эндоскопия), операциях на соседних органах или при эндоскопической полипэктомии. Описаны разрывы прямой кишки при половом сношении или мастурбации.

Химический ожог прямой и ободочной кишки происходит, как правило, в результате введения в прямую кишку по ошибке медперсонала или самого больного при клизме вместо воды какого-либо химически активного вещества (нашатырный спирт, сулема, формалин и т. д.).

Повреждения толстой кишки могут быть как вне-, так и внутрибрюшинные. Важным обстоятельством является наличие или отсутствие при этом повреждения анального жома.

Кроме непосредственного ранения стенки толстой кишки возможен частичный разрыв или травма ее брыжейки без прямого воздействия на стенку кишки.

Как и любая травма, повреждения толстой кишки могут быть открытыми и закрытыми, единичными и множественными, комбинированными и сочетанными.

Характерным для всех видов повреждений толстой кишки является быстрое развитие воспалительных осложнений. При проникающем ранении это перитонит, при внебрюшинном - флегмона подкожной или параректальной клетчатки и промежности.

При химических ожогах толстой кишки слизистая оболочка может некротизироваться на значительном протяжении, а при переходе на другие слои стенки кишки возможно развитие флегмоны или множественных перфораций с разлитым перитонитом.

При переломах костей таза наблюдаются повреждения прямой кишки в сочетании с повреждениями соседних органов (мочевого пузыря, матки, влагалища, предстательной железы). Поэтому в такой ситуации необходимо произвести рентгенографию костей таза, а также исследовать не только прямую кишку, но и эти органы.

В случаях сочетанных повреждений толстой кишки могут одновременно наблюдаться разрыв и ранение тонкой кишки, печени, желудка, почек, селезенки, гематомы забрюшинной клетчатки. При комбинированных травмах сочетанные или изолированные повреждения толстой кишки происходят на фоне повреждения диафрагмы, органов грудной клетки.

Повреждения прямой кишки инородными телами обычно наблюдаются в детском возрасте, однако имеют место и среди взрослых. Неотложные ситуации возникают тогда, когда требуется быстрое удаление инородного тела с ликвидацией развившихся осложнений. Инородные тела могут попасть в прямую кишку при травме, внедриться в просвет кишки при медицинских манипуляциях, образоваться в кишке (каловые камни) при нарушении эвакуации кишечного содержимого. Иногда инородные тела вводятся в задний проход в результате преступных или психопатических действий.

Ранения прямой кишки как острыми, так и тупыми предметами наиболее часто наблюдаются в мирное время. Чаще всего это связано с падением промежностью на торчащий твердый предмет. Ранящий предмет может повредить стенку кишки, попадая непосредственно через задний проход или через кожу промежности. При этом больные ощущают сильную боль в области заднего прохода и промежности, может наблюдаться сильное кровотечение. Вследствие сильной боли могут быть кратковременная потеря сознания и даже болевой шок.

Диагностика

Диагностика внутрибрюшинного повреждения толстой кишки, особенно в случае ее перфорации, основывается на изучении механизма травмы и наличия перитонеальных явлений. Рентгенологически определяется свободный газ в брюшной полости, а в поздние сроки и свободная жидкость. В анализах крови - лейкоцитоз, сдвиг влево в формуле белой крови, иногда снижение гемоглобина. Нередко диагностика внутрибрюшинного ранения толстой кишки бывает затруднена. Комплекс диагностических мероприятий при огнестрельных ранениях живота состоит из последовательно сменяющих друг друга этапов - общеклинические методы, первичная хирургическая обработка ран, лапароскопическое исследование.

Диагноз внебрюшинных повреждений восходящей, нисходящей и прямой кишки также представляет определенные трудности, так как внешние повреждения могут быть незначительными, а местные и общие симптомы повреждения кишки некоторое время могут четко не проявляться. Тщательный сбор анамнеза, изучение механизма травмы, внимательный осмотр больного, выявление перелома костей таза способствуют правильному установлению диагноза. Наличие ранений в промежности и области ягодиц, особенно при поступлении из глубины ран кишечного содержимого, служит основанием для диагноза повреждения прямой кишки. Последняя повреждается и отломками костей при переломе таза. Для более детальной диагностики внебрюшинного ранения прямой кишки обязательны пальцевое исследование и аноскопия с помощью аноскопа или ректального зеркала.

При этих исследованиях могут быть обнаружены дефекты стенки прямой кишки и наличие крови в ее просвете.

Дифференциальный диагноз внутрибрюшинных ранений и разрывов следует проводить с непроникающими в кишку повреждениями поясничной области, промежности и забрюшинными гематомами. Некоторые затруднения возможны в распознавании сочетанных и изолированных повреждений мочеполовых органов. Ручное исследование через влагалище у женщин и специальные урологические исследования (уретро- и цистография) нередко помогают установить правильный диагноз.

Лечение

Лечение всегда хирургическое. Повреждения толстой кишки и операции по поводу этих травм представляют большой риск для жизни больного. Поэтому необходимо комплексное лечение, начиная с предоперационной подготовки, направленной на профилактику и терапию септического и геморрагического шока, включая последующую трансфузионную, антибактериальную и стимулирующую терапию.

Объем операции определяется характером повреждения кишки и общим состоянием больного. При открытом повреждении необходима первичная хирургическая обработка раны с последующим решением вопроса о способе обработки раны или другого повреждения кишки. Дефекты в стенке кишки ушивают лишь при колотых и резаных ранах в ранние сроки после травмы при отсутствии перитонита и гнойного воспаления по ходу кожной раны. Все это выполняют под прикрытием колостомы.

При внутрибрюшинных повреждениях чаще всего выводят наружу или резецируют поврежденный участок кишки без наложения анастомоза, формируется колостома или коло- и илеостома, когда удаляют поврежденную правую половину ободочной кишки. Непрерывность толстой кишки восстанавливают через 2-4 мес. после стихания воспалительного процеса.

Нередко повреждение толстой кишки сочетается с повреждением других органов брюшной полости (почек, печени, селезенки, желудка). Ранения толстой кишки могут сочетаться с повреждением грудной клетки. Поэтому оперативное вмешательство должно прежде всего обеспечивать хороший доступ к поврежденному органу, достаточный и полный обзор брюшной полости с учетом причин, осложняющих доступ к некоторым отделам толстой кишки. Всем этим требованиям отвечает срединная лапаротомия, которую наиболее часто применяют при огнестрельных ранениях толстой кишки.

При ревизии брюшной полости особое внимание должно быть обращено на повреждение других органов, на источники кровотечения и на экстраперитонеальные отделы толстой кишки, чтобы не остались незамеченными гематомы и другие повреждения.

Резекция кишки производится при обширных ранах, частичных или полных разрывах кишечной петли с повреждением сосудов брыжейки. Эта операция производится, в основном, при повреждении поперечной, нисходящей и сигмовидной кишки.

При повреждениях правой половины толстой кишки резекция по типу гемиколэктомии производилась достаточно редко - расширенная операция очень тяжело переносилась ранеными. Однако последние сообщения, основанные на опыте лечения раненых в Афганистане и Чечне, свидетельствуют о достаточно частом применении этого вмешательства с вполне удовлетворительными результатами.

При внебрюшинных повреждениях прямой кишки тщательно санируют рану и послойно ушивают ее со стороны просвета. Если при этом поврежден наружный сфинктер и имеется обширная рана промежности, то необходимо наложить разгрузочную колостому, санировать рану и дистальный участок кишки, дренировать их с расчетом на применение отсроченного шва.

Также двухэтапно лечат забрюшинные повреждения ободочной кишки: сначала отключают поврежденную часть наложением раздельной колостомы или илеостомы, а после заживления поврежденной кишки или формирования свища производят восстановительные операции. В ряде случаев вопрос о наложении колостомы или илеостомы является дискутабельным. Некоторые хирурги считают возможным обходиться без отключения кишки при небольших единичных повреждениях как ободочной, так и прямой кишки.

Абсолютными показаниями к отключению кишки являются:

• различные виды внутрибрюшинного проникающего повреждения стенки прямой кишки;
• различные виды внебрюшинного проникающего повреждения стенки прямой кишки выше уровня леватора.

Записаться на прием

На сегодняшний день разрыв кишечника встречается довольно редко. Столь неприятная ситуация может происходить по самым разным причинам. Проблема достаточно серьезная. Если вы заметили симптомы, которые ярко выражены, стоит немедленно вызывать скорую помощь.

Причины разрыва кишечника

Многие люди даже не подозревают о возможности существования такой проблемы. Причины ее возникновения могут быть самые разнообразные. Чаще всего подобное случается из-за сильного и резкого удара в область передней брюшной стенки. Также разрыв кишечника может произойти из-за внутреннего воздействия на стенки газами или разнообразными инородными предметами.

Экзогенное воздействие, как причина разрыва

Когда произошло сильное и резкое механическое воздействие на переднюю брюшную стенку организма, то происходит разрыв кишечника. Нужно сказать, что подобная ситуация заканчивается смертью пострадавшего, если ему не успевают вовремя оказать профессиональную помощь. Чаще всего наблюдается разрыв кишечника при аварии. Когда транспортное средство резко прекращает движение по причине столкновения с препятствием, пассажир и водитель по инерции продолжают двигаться вперед. Это приводит к сильному удару о руль, собственные колени или приборную панель. В единичных случаях может иметь место воздействие ремня безопасности, который был неправильно пристегнут. Такое иногда наблюдается в детских креслах. Если пассажир или водитель не были пристегнуты ремнем безопасности, то время автокатастрофы их может выбросить через лобовое стекло. Это приведет к еще более сильному удару.

Можно получить подобную травму, будучи пешеходом и пострадав от наезда автомобиля.

Вне зависимости от случая, основой патогенеза можно назвать удар резкого типа в область живота, что приводит к дополнительному повышению внутрибрюшного давления. Большую роль играет наличие такого фактора, как скапливание газов в толстом кишечнике. Если просвет сузится резко, то давление газа увеличится, что значительно повышает риск разрыва кишечника.

Так как толстый кишечник постоянно находится в некотором движении, его поражение встречается очень редко. Чаще можно столкнуться с разрывом иных внутренних органов, расположенных в брюшной полости. В большинстве случаев присутствует разрыв селезенки или же печени. Также могут пострадать органы, расположенные в малом тазу и забрюшинном пространстве - почки, мочевой пузырь.

Спайки в брюшной полости

Самый большой риск столкнуться с разрывом кишечника (толстого и/или тонкого) при наличии спаек в брюшной полости. Так как спайки невероятно крепко могут фиксировать стенки кишки, ее подвижность уменьшается в несколько раз. Иногда можно столкнуться с ситуациями, когда спайка слишком крепко прикреплена непосредственно к стенке кишки. Когда она начинает отделяться, то может разорвать не только кишку, но и тот участок, который располагается рядом.

Спайки в брюшной полости могут появиться из-за воспалительного процесса или в результате хирургического вмешательства. Такой процесс, как появление спаек, в некоторой степени считается защитной реакцией организма, что позволяет установить границы для воспалительного процесса и не дать ему распространяться дальше. Когда воспаление имеет запущенную форму, то начинает появляться выпот. В нем содержится огромное количество фибрина и других разнообразных веществ. Фибрин начинает склеивать между собой стенки кишки и не дает распространяться воспалительному процессу на другие участки тонкого или толстого кишечника. Спайки - это поэтому данные образования останутся у человека на всю жизнь. В несколько раз увеличивает риск разрыва кишечника наличие опухолей, сжатие грыжевым мешком, переполнение большим количеством кала или газами.

Кишечная непроходимость, как причина разрыва кишечника

Если человек страдает кишечной непроходимостью, то из-за сильной обтурации просвета непосредственно дистальных участков, происходит расширение из-за скопления каловых масс, газов, жидкости. Подобная ситуация может возникнуть из-за заворота кишки, длительной задержки стула. Толстая кишка раздувается до таких размеров, что даже незначительное воздействие механического характера может спровоцировать разрыв.

Риск разрыва увеличивается в том случае, если человек страдает болезнью Крона, колитом или язвенным колитом неспецифического типа. Стенка кишечника становится более слабой, что делает ее очень уязвимой.

Ятрогения

Разрывы могут возникать из-за внутрипросветного эндоскопического вмешательства в толстый кишечник. Осложнение чаще всего возникает из-за неправильного и резкого введения колоноскопа. Риск увеличивается, если пациент страдает серьезными заболеваниями кишечника. Если во время эндоскопического осмотра соблюдать все правила безопасности, то риск возникновения травмы минимальный.

Извращения сексуального характера

Если произошло добровольное или же насильственное введение инородного предмета в анальное отверстие, то это может стать причиной разрыва сигмовидной кишки. В последние годы проблема становится все более распространенной. В больнице уже никто не удивляется, если за помощью обращаются люди с инородным предметом в заднем проходе.

Если после нестандартных сексуальных развлечений в прямой кишке остались инородные тела небольшого размера, это может стать причиной развития пролежня стенки, а затем и перфорации.

Другие причины

Также разрыв кишечника и других органов брюшной полости может произойти в следующих ситуациях:

• Падение с огромной высоты из-за неосторожности или совершения попытки суицида.
• Поражение человека взрывной волной.
• Из-за прыжка в воду с большой воды.
• Разрыв кишечника может быть связан со спортивной травмой.
• Огнестрельное или ножевое ранение.

Признаки травмы

Все симптомы, которые возникают в результате разрыва тонкого или толстого кишечника, имеют одно общее название - острый живот. кишечника выглядят следующим образом:

1. В нижней части живота появляются сильные резкие боли. Болезненные ощущения имеют стабильный характер и не устраняются обезболивающими.
2. Мышцы живота находятся в постоянном напряжении. Во время пальпации можно ощутить болезненные спазмы.
3. Если случился разрыв верхней части кишечника, то наблюдается массами и кровь в кале.
4. Во рту ощущается горечь.
5. Возникают частые позывы к дефекации ложного характера.
6. В месте разрыва ощущается сильная пульсация.

В случае появления этих симптомов необходимо срочно обратиться к доктору, поскольку последствия разрыва кишечника могут быть весьма плачевными.

Диагностика заболевания

Для диагностики разрыва кишечника нельзя использовать ректороманоскопию и колоноскопию. В этой ситуации единственным допустимым методом обследования считается рентгеноскопия. Чтобы поставить диагноз, можно дополнительно сделать УЗИ брюшной полости. Также о серьезном повреждении кишечника будет говорить образование слишком большого количества газов. Нарушения могут быть разнообразными - разрыв брыжейки кишечника, нарушения тонкой и толстой кишки и т. д.

При обследовании нужно сдать общий анализ крови. В случае повышенного количества палочек (нормальный показатель - 2, а допустимый - 45), если значительно понижены лейкоциты, то стоит немедленно приступить к обследованию кишечного отдела пациента. Если анализ показал, что в крови находится ядерных палочек больше 20, то можно с уверенностью в 90 % говорить о наличии перфорации кишечника. В этом же случае часто наблюдается кровь в кале.

Лечение

Главным этапом в лечении разрыва тонкого или толстого кишечника, иных повреждений сквозного характера, считается хирургическое вмешательство. Для проведения операции используется общий наркоз. Если пациент имеет какие-то противопоказания, то в таком случае применяется спинальный наркоз.

Если разрыв произошел не в брюшную полость, то в таком случае будет достаточно только рассекания. Врачи очистят свищевой канал и обеззаразят его. Затем нужно сделать тщательное промывание полостей, расположенных рядом с кишечником: мочевого пузыря, влагалища у женщин. После таких манипуляций разрез необходимо зашить. Подобные операции считаются наиболее простыми и не отнимают много времени. Если после хирургического вмешательства у больного не возникло никаких осложнений, то уже на следующий день его выписывают из стационара.

Если разрыв кишечника случился в брюшную полость, может возникнуть абсцесс (перитонит). В этом случае необходимо промыть все содержимое кишечника, а также брюшную полость. Важно обеззаразить кровь и наполнить ее растворами электролитов. Если больной потерял много крови, то не обойтись без переливания.

Если было повреждено больше, чем 30 % кишечника, то выполняют В результате уменьшается длина пораженного отдела. После резекции в несколько раз уменьшается усвояемость еды. У некоторых пациентов уже через полчаса после того, как они покушают, появляются позывы к дефекации.

В случае возникновения осложнений из-за разрыва кишечника (воспаление поджелудочной, печени) человек должен навсегда исключить из своего рациона жирные, жаренные и острые блюда. Если была нарушена работа поджелудочной железы, то необходимо искусственным путем регулировать уровень сахара в крови.

Закрытые повреждения кишок происходят при сильном ударе в живот тупым твердым предметом. Самой частой причиной повреждений кишечника является уличная и железнодорожная травма. Изредка наблюдались случаи разрыва кишок при подъеме тяжестей и даже при сильном натуживании. Последнее возможно лишь при патологическом состоянии кишки. В военное время встречаются закрытые повреждения кишок, вызванные воздушной или водной взрывной волной. Тонкая кишка повреждается значительно чаще, чем толстая, преимущественно ее начальный и конечный отрезок.

Различают раздавливание, разрыв кишки, отрыв кишки от брыжейки и лопание кишечной петли. Раздавливается кишка между повреждающим предметом и позвоночником или подвздошной костью. Лопается кишка при сильном повышении давления в замкнутой петле кишки. Обычно кишка повреждается во всю толщу кишечной стенки со вскрытием полости, т. е. происходит разрыв кишки. Реже, при более слабых насилиях, повреждаются лишь отдельные слои стенки кишки без вскрытия полости, т. е. происходит надрыв или ушиб кишки. Ушибы и надрывы кишки могут закончиться заживлением или последующей перфорацией. Целость кишки может быть нарушена также острым инородным телом изнутри.

При разрывах кишки за начальными симптомами шока, часто затушевывающими действительное положение вещей, быстро следуют симптомы перитонита, развивающегося вследствие поступления в брюшную полость кишечного содержимого. Появляется тошнота, рвота, напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга, дыхание становится поверхностным, учащается пульс. У мужчин яички подтягиваются к отверстиям паховых каналов. Решающим симптомом разрыва является наличие в полости брюшины свободного газа. Газ обнаруживают постукиванием области печени, где на фоне печеночной тупости определяется полоса тимпанического звука, или рентгенологически. Этот симптом непостоянен и наблюдается редко. Если одновременно с разрывом кишки повреждаются более крупные сосуды брыжейки, явлениям перитонита предшествуют явления внутреннего кровотечения.

Отрыв кишки от брыжейки без сквозного повреждения кишечной стенки дает картину внутреннего кровотечения без симптомов перитонита. Перитонит присоединяется позже, после омертвения оторванного отрезка кишки и последующей перфорации, что происходит нередко спустя несколько дней.

Показана срочная лапаротомия (также и в сомнительных случаях) и зашивание раневого отверстия в кишке.

Открытые повреждения или ранения кишечника наносятся холодным оружием, пулей или осколками разрывных снарядов. В военное время ранения кишечника очень часты. Симптомы те же, что и при закрытых повреждениях, т. е. вначале наблюдаются явления шока (не всегда) на фоне большего или меньшего внутреннего кровотечения, а затем быстро, уже в первые часы, явления развивающегося перитонита. За повреждение кишечника говорит раннее появление защитного напряжения мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга, поверхностное брюшное дыхание, быстро развивающееся вздутие живота, наличие в брюшной полости свободной жидкости, бледность, беспокойное тяжелое состояние больного. Последнее может отсутствовать.

В постановке диагноза при огнестрельных ранениях живота играет роль расположение входного, а при сквозных ранениях и выходного раневого отверстия. Мысленно проведенная линия раневого канала указывает на поврежденные полостные органы. Запрещается исследование раны зондом или пальцем. Проникающий характер колотой или резаной раны определится и в процессе обработки раны. При слепых огнестрельных ранениях необходимо рентгенологическое исследование для определения расположения инородного тела. Предсказание без оказания своевременной оперативной помощи плохое. Выздоровление наблюдается в редких случаях осумкования.

Лечение. Обязательна возможно ранняя лапаротомия, в том числе и в сомнительных случаях. Перед операцией принимают меры против шока. Операцию делают под местной анестезией или под наркозом. Разрез проводят по срединной линии. Длина разреза должна быть достаточной для свободного осмотра кишечника. А. В. Мельников рекомендует косо-поперечный разрез, И. П. Виноградов - поперечный. Большинство хирургов применяет срединный разрез. Раневой канал иссекают. Раневое отверстие в тонкой: кишке зашивают. При большом повреждении нарушенный участок кишки резецируют. На поврежденную толстую кишку накладывают двухъярусный шов. В брюшную полость вводят пенициллин. При значительных повреждениях толстой кишки поврежденный отрезок кишки резецируют, а у раненых, находящихся в тяжелом состоянии, после очистки брюшной полости выводят наружу и фиксируют к брюшной стенке. При внебрюшинных ранениях толстых кишок ограничиваются разрезом и тампонадой раны. Исходы операции значительно улучшает добавочная подвесная энтеростомия (рис. 164), непрерывно освобождающая кишечник от содержимого. Этим ослабляется парез кишечника и интоксикация. Операционную рану в громадном большинстве случаев зашивают наглухо.

Эффективность операции зависит от приближения момента операции к моменту ранения. В поздних случаях послеоперационная смертность высокая.

Наибольшее число травматических повреждений кишечника приходится на период военного времени - это в основном огнестрельные ранения и закрытые повреждения вследствие воздействия взрывной волны. В годы Великой Отечественной войны ранения толстой кишки составили 41,5% всех ранений полых органов. Из числа всех закрытых повреждений органов брюшной полости 36% приходилось на закрытые повреждения кишечника; при этом в 80% случаев повреждалась тонкая кишка, а в 20% - толстая.

В мирное время травмы кишечника встречаются значительно реже.

Предпринимались попытки классифицировать травматические повреждения кишечника. Однако эти классификации не нашли применения из-за своей сложности. Наиболее приемлемой, на наш взгляд, для практической работы является классификация, предложенная А М. Аминевым (1965), в основу которой положены этиологический принцип и анатомическая локализация повреждений прямой и толстой кишки. К недостаткам данной классификации следует отнести отсутствие в ней указаний на повреждение тонкой кишки.

Повреждения кишечника при закрытой травме живота в мирное время наблюдаются при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильном сдавлении, например между буферами вагонов. Степень повреждения кишечника при этом может быть различной: ушиб стенки кишки, множественные и одиночные разрывы вплоть до полного поперечного разрыва кишки.

В тех случаях, когда воздействующая сила приложена неперпендикулярно к животу (косое направление): может произойти отрыв кишки от брыжейки в местах фиксации (проксимальный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной кишки).

В связи с тем что при закрытой травме живота повреждения, как правило, бывают сочетанными, в диагностике возникают значительные трудности. К клиническим признакам разрыва кишечника относят острую боль в животе в момент травмы, учащенный пульс, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота. При перкуссии обращает на себя внимание уменьшение размеров печеночной тупости за счет скопления газа в поддиафрагмальном пространстве. Явные признаки перитонита появляются спустя некоторое время после травмы.

Открытые повреждения кишечника возникают вследствие проникновения ранений живота (огнестрельные, ножевые или ранение любым острым предметом).

В клинической картине острых травм преобладают боль в животе различной интенсивности, рвота, учащение пульса (свыше 100 в 1 мин), напряжение мышц живота, резкая болезненность при пальпации. При перкуссии живота определяется тупость в подвздошных областях в результате скопления жидкости (излившаяся кровь, кишечное содержимое или воспалительный выпот). Отмечается задержка стула. Газы не отходят. О присоединении пареза кишечника свидетельствуют вздутие живота и отсутствие шума перистальтики при аускультации.

Значительное место в диагностике открытых и закрытых повреждений кишечника отводится рентгенологическому обследованию брюшной полости, которое дает возможность выявить появление свободного газа, скопление жидкости в боковых отделах живота, паралитическую непроходимость кишечника.

Лечение травм кишечника хирургическое. Метод оперативного вмешательства выбирают в зависимости от характера повреждений.

Кроме вышеописанных травм кишечника, наблюдаются травмы, отнесенные А. М. Аминевым (1965) и Б. Л. Канделисом (1980) к разряду бытовых (повреждение кишечника при медицинских манипуляциях, переломах костей таза, операциях на других органах, повреждение кишечника инородными телами, ожоги кишки и др.).

Повреждения кишечника при медицинских манипуляциях А. М. Аминев делит на 3 группы:

1. легкие повреждения (экскориация, трещины, надрывы переходной складки анального кольца и слизистой оболочки). Такие виды травм лечения не требуют, происходит их быстрое заживление;
2. травмы средней степени тяжести (внебрюшинные расслоения прямой кишки, повреждения кишки без нарушения целостности брюшины);
3. тяжелые повреждения с нарушением целостности брюшины или окружающих органов, осложненные инфекцией брюшной полости или клетчаточных пространств.

Механические повреждения прямой кишки могут наблюдаться при ректальной термометрии, осмотре в зеркалах, очистительных и лечебных клизмах. Нам нередко приходилось видеть при ректороманоскопическом исследовании поверхностные травматические повреждения стенки кишки, вызванные клизменным наконечником, когда процедура проводилась недостаточно квалифицированно. Как правило, это был дефект слизистой оболочки треугольной формы, располагающийся по передней стенке прямой кишки на расстоянии 7-8 см от ануса.

Несмотря на то что ректоскопия считается исследованием рутинным и широко применяется в клинической и поликлинической практике, в ряде случаев она может сопровождаться осложнениями, наиболее тяжелыми из которых является перфорация прямой и сигмовидной кишки.

Прободению могут способствовать несколько причин: нарушение техники исследования, выраженные патологические изменения в стенке кишки, беспокойное поведение больного во время исследования.

Клинические проявления осложнения зависят от размеров перфоративного отверстия, а также от вирулентности кишечной микрофлоры и степени очищения кишечника перед исследованием.

В момент повреждения кишечной стенки при ректороманоскопии у больного отмечается нерезко выраженная боль внизу живота, иногда тошнота. Вскоре эти явления исчезают. Лишь спустя 2 ч появляются признаки развившегося осложнения.

В последнее десятилетие в клиническую практику широко вошел такой метод, как фиброколоноскопия. Значение этого метода для диагностики заболеваний толстой кишки трудно переоценить. Однако имеются сообщения об осложнениях при проведении колоноскопии, из которых наиболее грозными следует считать перфорацию и кровотечение.

Перфорация кишки может возникнуть при ранении кишки эндоскопом, раздувании кишки нагнетаемым воздухом, патологических изменениях в стенке кишки (рак, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь).

Кровотечение наблюдается при проведении биопсии из сосудистых образований (гемангиомы), после множественных биопсий у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, а также после электрокоагуляции полипов.

Согласно мнению специалистов, любое осложнение после колоноскопии - результат нарушения техники исследования. Практика показывает, что частота осложнений снижается по мере накопления эндоскопистом опыта и усовершенствования техники исследования.

Повреждение анальной области и прямой кишки острыми и тупыми предметами - вид травмы, который встречается довольно редко. Для описания такой травмы в литературе XIX века применялся термин «падение на кол». Описываются случаи падения на ручку швабры, лыжную палку, ручку зонтика. В результате травмы возникают острая боль в заднем проходе вплоть до болевого шока, кровотечение. Отмечаются позывы на дефекацию, отхождение кала и газов через раневой канал. При травмах этого вида развиваются обширные и тяжелые повреждения, такие, как разрыв стенок прямой кишки и сфинктера, перфорация тазовой брюшины, повреждение расположенных рядом органов.

Описываются случаи повреждений прямой и сигмовидной кишки при гинекологических и урологических операциях, медицинских абортах и родовспоможении. Ранение прямой кишки приводит к инфицированию, в результате чего возникают многочисленные осложнения (цистит, пиелит, флегмона, ректовагинальные и другие свищи, перитонит).

Повреждение кишечника инородными телами. Как известно, инородные тела попадают в кишечник при проглатывании, введении через задний проход, проникновении из соседних органов и образовании их в просвете кишки (каловые камни).

Проглоченные мелкие предметы, как правило, беспрепятственно продвигаются по пищеварительному тракту и выводятся естественным путем. Неотложная ситуация возникает в тех случаях, когда инородное тело повреждает кишку или приводит к развитию обтурационной непроходимости.

Острые инородные тела могут вызвать перфорацию любого отдела кишечника с образованием абсцесса, который при обследовании и даже при операции можно принять за злокачественную опухоль.

В прямую кишку через задний проход инородные тела иногда попадают при медицинских процедурах (чаще всего клизменный наконечник), ректальных мастурбациях, а также являются результатом преступных действий. Инородные тела могут проникать в кишечник также из соседних органов и тканей, например при огнестрельных ранениях.

К казуистике относятся случаи, когда оставленные в брюшной полости во время операции салфетки и марлевые тампоны проникали в кишку через образовавшийся пролежень и выходили естественным путем через задний проход.

И наконец, следует сказать об инородных телах, образующихся в просвете кишки, - каловых камнях. Считается, что при нормальной функции кишечника образование каловых камней вряд ли возможно. Требуются определенные условия, чтобы камень мог сформироваться и длительное время находиться в просвете кишки. Одним из главных условий является затруднение эвакуации кишечного содержимого, которое возникает в силу ряда причин (рубцовые стриктуры кишки, нарушение иннервации, атония кишечника).

В центре калового камня находятся плотные непереваривающиеся частицы. Сюда относятся фруктовые косточки, взвесь сульфата бария, желчные камни и др. Постепенно камни «обволакиваются» калом, пропитываются солями, приобретают значительную плотность. Уплотнению камней могут способствовать некоторые виды длительно применяемых медикаментов (бикарбонат натрия, нитрат висмута, соли магния). Такие плотные пропитанные солями камни называются истинными копролитами в отличие от ложных, которые не успевают пропитываться солями и остаются более мягкими. Ложные копролиты могут выйти через задний проход самостоятельно после масляных клизм или могут быть извлечены через задний проход пальцем (полностью или по частям). Примером ложных копролитов являются каловые камни, образующиеся у больных преклонного возраста, страдающих атонией кишечника.

Для удаления истинных копролитов большого размера приходится прибегать к операциям (лапаротомия, проктотомия). Нераспознанные каловые камни могут вызывать перфорацию кишки или привести к кишечной непроходимости.

Спонтанные разрывы прямой кишки. Сюда относятся травматические разрывы прямой кишки вследствие повышения внутрибрюшного давления. Непосредственной причиной такой травмы обычно является одномоментное значительное повышение внутрибрюшного давления во время подъема тяжестей, при дефекации, мочеиспускании, ударе по животу, кашлевом толчке, падении или во время родов. Разрыву легче поддается патологически измененная прямая кишка. Поэтому чаще всего спонтанные разрывы могут наблюдаться у лиц, страдающих выпадением прямой кишки, так как при этой патологии стенка кишки истончается и склерозируется.

Признаками разрыва кишки являются резкая боль внизу живота и заднем проходе в момент разрыва, выделение крови из ануса. Нередко наблюдается выпадение петель тонкой кишки через задний проход.

Химические ожоги прямой и толстой кишки. Ожоги слизистой оболочки прямой и толстой кишки встречаются при ошибочном введении в прямую кишку нашатырного спирта, концентрированной серной кислоты или при введении некоторых веществ с лечебной целью.

К характерным клиническим симптомам химического ожога прямой и толстой кишки относят боль, локализованную внизу живота и по ходу толстой кишки, частые позывы, выделение крови и кровянистых пленок из заднего прохода. При поражениях тяжелой степени наблюдаются рвота, озноб, лихорадка.

Согласно данным В. И. Оскретова и соавт. (1977), введение в прямую кишку в эксперименте 50-100 мл нашатырного спирта вызвало ожог прямой и дистального отдела сигмовидной кишки, 400 мл - ожог всей толстой кишки.

Лечение больных с химическими поражениями слизистой оболочки толстой кишки начинают с промывания кишечника теплой водой (3-5 л) или нейтрализующим раствором (если известно вещество, вызвавшее ожог). Кроме того, вводят анальгетики, седативные препараты, сердечно-сосудистые средства. Затем назначают масляные микроклизмы (рыбий жир, масло облепихи, шиповника, тампоны с мазью Вишневского). При ожогах тяжелой степени (некроз стенки кишки) лечение хирургическое.

Разрывы кишечника от воздействий сжатого воздуха известны в литературе с начала XX в. Впервые эту травму описал Г. Стоун в 1904 г. Чаще всего такое повреждение - результат неосторожного обращения со шлангом от баллона со сжатым воздухом. Струя воздуха проникает через задний проход в кишечник, разрывает его и заполняет брюшную полость. При этом ампула прямой кишки, защищаемая при раздувании стенками малого таза, обычно не повреждается. Разрывы происходят в надампулярном отделе, лежащем выше тазовой диафрагмы, и в различных отделах толстой кишки.

7407 0

Повреждения кишечника происходят при дорожно-транспортных и бытовых травмах, падении с высоты. Они могут быть открытыми и закрытыми.

Закрытые повреждения

Открытые повреждения

Клиническая картина

Разрывы тонкой и толстой кишки, особенно большие, сопровождаются явлениями шока, внутреннего кровотечения и характеризуются клиникой разлитого перитонита (боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, определение газа в брюшной полости при РИ, исчезновение печеночной тупости или наличие свободной жидкости — притупление перкуторного звука в отлогих местах живота). Небольшие или прикрытые разрывы могут проявляться картиной вялотекущего перитонита. Ценные сведения дает лапароскопия, особенно в случаях ушиба и отрыва кишки, когда клиническая картина может быть относительно скудной.

Диагностика проникающих (открытых) ранений живота не вызывает больших затруднений. Окончательный факт повреждения кишечника устанавливают при лапаротомии. Помощь в диагностике оказывает и РИ.

При повреждениях кишечника производится неотложное оперативное вмешательство, лапаротомия, тщательная ревизия органов брюшной полости для исключения множественных повреждений. Оперативное вмешательство должно обеспечивать полное прекращение поступления кишечного содержимого в брюшную полость. Объем оперативного вмешательства зависит от характера и обширности повреждения.

При небольших разрывах производится ушивание стенки кишки. При полных, множественных разрывах, отрыве от брыжейки, размозжении кишки показана резекция. При развившемся разлитом перитоните, когда имеется угроза развития НШ, возможно выведение кишки в виде двух концевых стом, особенно при повреждениях дистальной части ТК. При резекции верхних отделов ТК для предупреждения недостаточности швов следует применять декомпрессивную еюностомию, накладывая стому на 60—70 см ниже анастомоза и проводя тонкую хлорвиниловую трубку ретроградно выше его.

Инородные тела тонкой кишки

Диагностика осуществляется на основании анамнеза и клинических симптомов непроходимости или повреждения кишечника.

Рентгеноконтрастные (в основном металлические) ИТ или осложнения (перфорация, НК) удастся обнаружить РИ.

Лечение в основном оперативное. ИТ удаляют путем лапаротомии и энтеротомии с последующим ушиванием раны кишки двухрядным швом. При осложнениях поступают таким же образом, как при повреждениях ТК или ее непроходимости.

Григорян Р.А.